马进：看小病进社区医院，找全科医生

　　【主持人的话】

　　酝酿多时之后，新一轮医改方案终于面世。国家发改委已公布《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》，向社会公开征求意见。该方案明确了我国医药卫生体制改革的方向、目标、基本原则与主要措施。本次医改方案有哪些重大创新？医药卫生体制改革之后，“看病难、看病贵”问题能得到解决吗？

　　2009年4月22日（周三）10：00—11：00，东方网与上海致公网站联合邀请致公党党员、上海交通大学公共卫生学院教授及执行院长马进，为广大网友在线解读新医改方案。

　　　【嘉宾资料】 

　 马进，男，汉族，1962年8月出生，天津宝坻人，博士，教授，2003年12月加入致公党，现任交通大学公共卫生学院执行院长。

　 马进同志1984年7月毕业于黑龙江大学。1984年7月至2002年11月在哈尔滨医科大学工作，历任助教、讲师、副教授、教授、室主任、中心主任（其间：1989年9月至1992年7月在吉林大学数学研究所攻读硕士学位，1994年6月至1996年2月在菲律宾大学经济学院攻读卫生经济学硕士学位，1996年9月至1999年7月在哈尔滨医科大学公共卫生学院攻读博士学位，1998年曾留学美国哈佛大学和世界银行经济学院，2000年11月至2001年3月在加拿大卡尔加里大学公共卫生学院做博士后）。2002年12月至今在交通大学公共卫生学院工作，历任教研室主任、副院长，现任执行院长。

　 马进同志是致公党卢湾区委主委、致公党交通大学医学院支部主委、卢湾区政协副主席。

　 【聊天实录】

　 [主持人]： 各位网友大家好，欢迎大家收看今天的东方网嘉宾聊天室，我是主持人。新一轮的医改受到了大家的关注，这是关系到大家切身利益的事情，原来我们说看病难、看病贵，看病怕，困扰了大家很多年，这次的新医改在这些方面能不能有些改进呢？这是一份包含了15000余字的文件，那么当中有什么体制上的改变呢？

　 今天，我们东方网联合上海致公网站，请到了上海交通大学公共卫生学院执行院长马进老师来到我们的节目当中。马老师，你好。

　 [嘉宾马进]： 主持人好，各位网友，大家好！

　 [嘉宾马进]： 医疗体系的多目标性，决定了它的复杂性。医疗体系首先要保障群众的健康；同时医疗又是一种服务业，服务要让大家满意；同时还要少花钱或者是不花钱。这三个目标加在一起都要实现，事情就太难了。又要不花钱，又要满意，又要获得健康，这个事情就错综复杂了，所以是一个世界性难题。 


　　  [主持人]： 这次医改的主要目的是什么呢？

　 [嘉宾马进]： 要针对我们的问题，就是“看病难、看病贵”的问题，我们医改的目的就是要用最便宜的价格给老百姓提供更好的医疗服务，使基本的公共服务能让每一个人享受到，无论他的性别、种族、年龄、工作，要全民覆盖，要每个人都能享受到，所以这个目标实际上是非常好的一个目标，体现了以人为本。

　 [主持人]： 这份文件有15000多个字，相对来说这里面的内容比较正式，但是对于一般的老百姓来说并不能看得懂，您能不能用比较通俗的文字给我们讲讲医改当中比较大的创新有哪些呢？

　 [嘉宾马进]： 这次医改的确有很多创新，在原则上强调政府主导，同时要发挥市场机制，坚持公平和效率的统一。

　 另外，从重点上来说，这次医改非常明显，体现了基本、基层和基础，第一次提出了要建立覆盖城乡居民的基本医疗保证制度，就是覆盖所有人，在世界上各个国家来看，如果能够医疗保障覆盖每个人，那么这是一个非常好的事情。像美国，这样的一个发达国家，它的经济已经很发达了，仍然没有实现这一目标，但是我们国家在经济水平发展相对来说还没有发达国家那么好，但是我们就提出来要覆盖全民，目标定得非常好。

　 另外提出了基本公共卫生服务均等化，就是刚才我们说的无论什么人都有，这个非常好，不管你有没有工作都无所谓，过去我们只管有工作的人，现在所有的人都享有公共卫生服务的计划。

　 另外提出了一个基本药物，作为国家制度提出来的，有利于医疗费用的降低，使得老百姓确实能够用上又便宜又好的药，从思路上也很好，非常全面，不仅要解决现在的问题，还注重长远，是有前瞻性的。另外强调在部分比较难的方面要强调试点，然后稳步推行，这个方案无论从理论上、原则上、重点上都有创新。都是想的非常全面，是比较宏观的一个非常好的指导意见。

　 [主持人]： 我觉得有一个最重要的中心思想就是把医疗服务作为一个公共服务提供给所有的人，很多人在问问题，我们来看一下问题。
　
　 [网友064482]问： 医改后，中小学生和学龄前儿童的医疗需求如何保障？

　 [嘉宾马进]： 这也是一个创新，这个包括儿童和中小学生，他们都会享受基本的公共卫生服务，现在全国来说，人均是15块钱，未来会提高到20块钱，将来随着发展还会提高，还包括过去我们的一些疫苗都是国家来出的，还包括乙肝疫苗要扩大，这些都是所有人能享受到的。

　 另外还体现在医疗保障上，过去我们主要有城市的职工基本医疗保险，在农村有农村的新型合作医疗。在城市还有一些儿童、小学生、中学生，这些是过去没有被医疗保险所覆盖的。那么现在国家要建立城镇居民基本医疗保险，就覆盖了这些人，还包括农村的新型合作医疗也是覆盖所有的农村人，包括儿童。

　 这个城镇居民基本医疗保险是以家庭为单位的，每个人都参加的，并且对贫困人口政府还有补贴，政府交钱帮助他们参加，这样使得所有人都纳入了医疗保障，公共卫生服务有保障，基本医疗服务有保障。

　　[主持人]： 您说相对贫困的人国家有补贴。

　 [网友069374]问： 我是农民没劳保，改好后可以免费看病吗？ 


　 　[嘉宾马进]： 是的，对于贫困的人来说，政府是有补贴的，对于一般的农民来说以前是没有医疗保险的，那么现在可以参加农村新型农村合作医疗。政府为参加新型农村合作医疗的农民提供绝大部分保费，现在全国的水平是每个人80元，过几年会达到120元，每个人都可以参加农村新型合作医疗。

　 看病不是说全部免费的，包括我们现在所有的保障制度都有一个机制，就是说它为了保证公共产品能够更好地发挥它的社会效应，实际上你要付点钱，不可能一点都不付，但是它的保障水平在提高，并且封顶线的水平也在提高。

　 [主持人]： 您刚才说我们也要出一点钱，那么我们的报销机制在这样的情况下会不会也有所提高呢？

　 [嘉宾马进]： 报销比例是有一定变化的，由于我们国家实行基本药物制度，并且鼓励大家充分利用基层卫生服务机构，实际上像上海我们在社区卫生服务就诊已经减免了诊治费，这个钱已经没有了，过去要收挂号费，现在没有了，而且还实施基本药物，国家有很多的政策，使得在基层卫生医疗机构都能够使用基本药物，过去我们医疗机构在使用药物的时候是加成15%，现在是不能加成的，零加成，零进零出，医疗机构没有赚钱。所以实际上你肯定是享受更便宜的了。

　 [主持人]： 刚才您提到大家关注的点就是建立基本的药物制度，除了您刚才讲的这些，大家都关心现在包含了什么药呢？会不会用的药比以前少了呢？会不会有这些问题？

　 [嘉宾马进]： 那不会的，药物不会有所减少，我们所用的药物肯定是能解决疾病的，在医学上是有效的，数量使用比较大，质量也好，国家控制基本药物是为了使人民在看病的时候确实能够用到好药，并不是说你就不能用其他药了，也可以用的，是根据确实的治疗需要可以使用其他药物，那么医生给你开药，同时你有医疗保险，那么他还是可以按照一定的比例来进行补偿。你还是可以用的，不是说不可以，只是相对来说基本药物更便宜，而且用的是更多的，更常用的药，比如说感冒药。

　 [主持人]： 现在哪些医疗机构应该使用基本药物呢？

　 [嘉宾马进]： 实际上医疗机构和药店都应该使用。

　 [主持人]： 中药也是我们的一个精髓，在这次的基本药物当中有没有把中药也包含进去？

　 [嘉宾马进]： 当然有，中药对改善人的健康是有很大作用的，而且是祖国医学的国宝，这次规定当中也有的。

　 [主持人]： 您觉得这次基本药物的规定对我们的医改有没有效果呢？

　 [嘉宾马进]： 肯定是有作用的。我们采用中药治疗其实很便宜，而且相对效果比较好。

　 [主持人]： 我们刚才也讲了以后的药品价格会下降，但是我们也关注到一点，以后可能会有药师服务费呢？会不会我们的药品价格下来，再加上这个药师服务费就跟原来差不多呢？

　 [嘉宾马进]： 是这样的，医院是有成本的，过去在改革之前，主要是通过药品加成15%，是作为医院的利润，用来维持运作发展，那么现在如果取消这种加成的话，就是说15%不给了，那么医院的钱从哪儿来？我们国家的公立医院特别多，那么政府能不能够全部补偿由于药品价格下降的损失呢？其实不太可能，政府的负担过大。所以要权衡各个方面，政府当然要增加投入，在同时还要适当地收取药师费，这也是对医生劳动的一个体现，因为医生经过长时间的培训，这是一个人力资本的投入。


[主持人]： 而且医生是一个很高端的人才。

　 [嘉宾马进]： 对，这并不是一个简单的事情，是应用他所学的医学专业知识给你开药的，通常药是有副作用的，但是医生开药的时候会权衡你的各个方面，他是体现劳动价值，当然我们会收取一定的费用，这是正常的，况且你有医疗保险，等等政策的覆盖，实际上这是应该去收的，来补偿一部分损失。当然，我们核算过，这个收的钱实际上不足以弥补15%的损失，15%不给你了，只收药师费，实际上是不够的，肯定不够，那么政府还要增加投入。

　 [主持人]： 可以肯定的一点就是加上了药师费和医药费肯定比原来要便宜，那大家就会放心很多了。有些人提出了一个问题，不知道会不会有误区，就是把大学生的公费医疗挪了出去？这个理解是不是有问题的？

　 [嘉宾马进]： 这个是有问题的，首先大学生在52年建立的公费医疗制度当中公费医疗是包括大学生、国家单位的企业员工，实际上根据医疗改革也在一步一步发生变化，国家在招每个学生的时候给大学预算当中有一笔是大学生，由于疾病等等原因治疗的费用，但是这个费用实际上后来已经很不正规了，各个学校的政策不一样，有的报销多一点，有的报销少一点，相对来说补偿都是比较低的，这次纳入城镇居民保险进行改革，实际上是加强了补偿的机制，反而对他们更有保障了，有法可依了。

　 [主持人]： 大家又放心了一点，刚才讲的都是看病贵的问题，其实还有一点很重要，就是看病难，很大的一个问题就是大家都去大医院，很早就去排队挂号，要等很长时间，这次医改有没有什么措施可以推进这样的难点呢？

　 [嘉宾马进]： 实际上政府一直在鼓励大家到社区去看病，并且政府也在积极鼓励改善社区服务提供的质量，像上海，鼓励居民到社区医疗机构看病，诊察费都减免了，我们的医务队伍也在建设，社区卫生服务使用的药物都是基本药物，药品质量好、价格低，这样又不花诊疗费，实际上我们可以看到，从上海也好，全国也好，社区卫生服务投入实际上一直在增加。

　 [主持人]： 可能我们过去不太愿意相信社区医院，就不相信医生的水平，现在这样看来，觉得社区医院的医生水平队伍基本情况怎么样？

　 [嘉宾马进]： 社区卫生服务机构的全科医生发展是比较晚的，他通常是医疗服务的一个守门员，每个人都有个家庭医生，你的家庭医生对你的基本状况和生活规律都很了解，实际上过去我们由于专业的问题，所以对他们的培训比较少，现在国家重视了，这些年一直在改善全科医生队伍的质量。

　 像上海，我们有全科医生在职的培训，这个上海已经培训过一次了，每个全科医生都参加过一次培训。上海还有一种正规化培训，就是说医学院本科毕业生，到我们指定的全科医生培训中心再培训两年，培训出来就是一个很高质量的全科医生了。我们还借助国外的力量，像英国的全科医生就做的很好，我们向他们学习，市政府选派了部分全科医生到英国学习，同时也聘请外国专家到国内来讲课，全科医生的质量越来越好，越来越重视了。

　 [主持人]： 像上海来说，一些大的区，徐汇区、静安区，会不会这些区的全科医生比较好，那么一些小的镇、小县的质量会不会没有大区的质量高呢？

　 [嘉宾马进]： 从某种程度来说可能存在，但是我们还是鼓励大学生到基层偏远地方行医，实际上基层地区的服务条件和能力也是在慢慢提高的。

　 [主持人]： 我们刚才讲了这么多新医改，我相信老百姓看到好的曙光。刚才我们说的是全国的方案，那么在上海大概什么时候有具体的细则出台？

[嘉宾马进]： 新医改在征集意见期间，我们上海也在组织队伍研究上海的方案，现在我们组织了三个队伍在共同背对背互相研究，然后再放在一起综合起来，上海市卫生局作为卫生行政主管部门，在研究一个方案；另外有交通大学和复旦大学的专家，属于专家学者组合在一起，在研究一个方案。另外，上海社科院还有一个方案。实际上现在上海有三套方案，那么估计这几套方案出来之后，会进一步地整合，会进一步地完善，然后出台上海市的医改方案。

　 上海市的医改方案要比全国的方案都难一些。因为与全国比较，全国的方案更强调基础、基本等等，由于发展的水平不同，上海相对来说，全国的方案当中前几个问题相对来说做得都比较好了，难点主要是在公立医院的改革上，最后的改革方案有望在下半年出台。

　 [主持人]： 还是很快的，在不久的将来都会看到。如果这些状态要全面覆盖出来实施的话，大概需要几年的时间？

　 [嘉宾马进]： 医改是一个渐进的过程，非常长的过程，实际上就世界上来看，没有一个国家有一个最完美的医疗卫生服务体系，没有最好的。随着经济的发展、随着人民认识的提高，随着医疗条件的改善等等，医疗卫生服务体系会随着时间的变化而变化。本次医改希望用三年时间完成，有一个比较好的结果。

　 [主持人]： 还是会逐步出台完善的细则？

　 [嘉宾马进]： 这次医改还有很多细则没有出台，这个宏观的文件只是一个指导意见，实际上还有很多的细则，包括怎么样进行医生的多点职业等等都有细则的，所以本次医改至少要用三年的时间。

　 [主持人]： 谢谢马老师给我们大家讲了这么多新医改的措施和解读，对我们的患者和老百姓来说，希望看好病花钱少，时间短，质量高，我相信在不久的未来都会实现的。那么在后半个小时，如果您有什么问题，可以在我们的网站提问，马老师会一一给大家解答，那么今天的视频网络直播就到这里结束了，大家再见，谢谢马老师！
　
　 [嘉宾马进]： 再见！
　
　　[网友027094]问： 感觉现在有些检查费用很高，像核磁共振，就算是医保人员，一次核磁共振一做，钱就全用完了，像这种检查的费用会降低吗？

　 [嘉宾马进]：对的，现在我们的医疗服务的定价是扭曲的，原来我们所有的服务都是低于成本定价，为了体现公益性，本来成本是100元，可能定价就是70或者50元，所以现在我们仍然有很多劳务价格都定得很低，包括护士和手术的费用，定得很低的。后来我们随着改革开放的推进，有一些新的项目，定的价格就远高于成本，是想一个高一点，一个低一点，进行交叉补偿。

　 但是这个扭曲使医生的行为发生了变化，医院可能为了保证自己的收入，更愿意利用高于成本定价的项目，所以这次医改提出来要调整服务价格，原来定价过高的要拉下来，把原来定价过低的不合理的适当提高一点。像上海的医疗服务价格大概有十多年没有调整了，这十多年，我们知道物价等等都发生了很大的变化，这个不调整是没有道理的，肯定会调整的。像核磁共振这些定价太高了，可能会逐渐降下来，而医生的劳务价值没有体现，逐渐可能会提高一些。

　 以后我们可能会在一定范围之内资源共享，使用的效率多了，成本也会降低的。

　 [网友785723]问： 医改后看病流程会改变吗？

　 [嘉宾马进]： 看病流程现在基本上不会有太大的变化，但是从政府的角度来说，为了使老百姓能够更好地利用卫生资源，还是希望能够首选在社区，这样就使得大医院也不会那么看病难，那么挤了，因为很多人是小病，大概在大医院就医的患者中有80%完全可以在社区基层看，在社区卫生服务中心，社区卫生服务站看。这是浪费资源，为了引导小病患者到社区就诊，可以通过减免诊疗费等经济手段，吸引大家到社区就诊，根据病情社区再进行转诊分流到大医院。

[网友喜羊羊]问： 外公生病到去世，一年时间用了10万，买的保险却一分用不上，新医保是否要学习国外，让重病难病和保险挂钩？

　 [嘉宾马进]： 这个很奇怪，为什么一年时间用了10万，买的保险却一分用不上，这可能买的是商业保险，商业保险有一些条文的，你要详细看。实际上政府的责任主要是保基本，我们有城镇居民基本医疗保险，还有城镇职工基本医疗保险。至于一些大病，国家鼓励购买补充医疗保险和其他大病医疗保险。政府鼓励商业保险，如人寿、平安、太平洋等保险公司，还有国外的一些保险公司，建立大病的医疗保险，为了预防大病导致的经济损失，可以购买大病医疗保险。

　 [网友900707]问： 医改以后我每个月要交多少保险，这些保险能抵多少医药费？

　 [嘉宾马进]：是这样的，城镇职工医疗保险还是按照原先的方案实施，全国是个人工资总额的2%，单位交工资总额的6%，合计为工资总额的8%构成保费，补充保险还有工资总额的4%。至于新城镇居保，它的水平还是比较低的，80元到120元，全家每个人都要集体参加的，覆盖的水平相对来说也比较低，随着经济的发展，会逐渐地增加、逐渐地调整。

　 [网友027209]问： 到民营医院看病能报销吗？

　 [嘉宾马进]：是这样的，我们提倡是一样的，就是国民待遇，民营医院实际上如果他要是符合我们医疗保险所要求的条件，那么无论你是民营还是公营的，都可以成为医疗保险的定点医院。实际上民营医院当中还有很多是非盈利性的，那么他不以盈利为目的，如果这些民营医院无论是盈利的还是非盈利的，只要符合医保相关的规定就可以成为定点医院，当然你在医保定点医院就医，当然是可以报销的。

　 [网友774537]问： 公立医院改革试点医院选取的要求与标准是什么？

　 [嘉宾马进]：公立医院改革是一个难点，没有具体的标准，首先希望在中小城市试点，然后逐渐推开。至于我们上海的情况，就不一定了，因为我们上海本身就是大城市了，上海要根据上海的方案来进行。

　 [网友525603]问： 如果遇到医疗事故了，能以怎样的方式仲裁？

　 [嘉宾马进]： 原来我们有一个医疗事故处理的规定，还是按照这个方式处理。首先可以到医院医管处，实在不行可以通过法律程序予以解决。

　 [网友682925]问： 医保什么时候全国联网？

　 [嘉宾马进]： 这个比较难了，因为各地的经济发展水平不一样，医疗水平也不一样，各地的筹资水平不一样，所以说现在还是各自自行进行筹资与补偿。但是未来可能会逐渐解决这个问题，比如说我在上海保险，可能在其他地方工作和就医也能得到补偿，至于全国联网可能还要花一点时间。

　 [网友463479]问： 我要出国了，回来还能享受医保吗？

　 [嘉宾马进]： 应该是可以的。只要按时缴纳医疗保险费用。

　 [网友843933]问： 中国历史上的医改有哪些，他们起到了那些作用以及不足？

　 [嘉宾马进]： 新中国成立之后，我们最开始的医疗卫生事业性质是按照福利性来定义的，所以说当时我们把医疗服务作为一个福利给全体公民。随着经济的发展，人口的增加，医疗技术的发展，后来发现这个实际上是比较困难的，特别是改革开放以后，因为国有企业都面临着转型的问题，私有企业和合资企业在增加，国家开始实施医疗卫生体制改革，在医疗服务提供方面，新中国成立，根据卫生事业的福利性，公立医院实施低成本定价，灵活差额预算，缺口部分由政府预算补偿。

后来，由于政府难于支撑，政府开始改革，将灵活预算变成了固定预算，一年给医院固定的预算，不管你用多少，鼓励医院自己通过服务来补充不足，如果有结余，医院可以留作发展，这是一个很大的变化。在医疗保障方面，建立覆盖城镇所有职工的基本医疗保险，把原有的公费医疗和国有企业的劳保医疗合并，并扩大其覆盖面，所有的城镇职工都参加城镇职工基本医疗保险。这个时候卫生事业不再纯粹是福利了，其性质发生了变化，变成了具有一定福利性的公益事业。这应该算作一次改革。

　 实际上最初中国医疗卫生存在的主要问题是“看病难”，并不是很贵，看病要排队等，后来我们为了解决看病难的问题，就放开了，鼓励医生在业余时间执业，开专家门诊，周末可以看病，下班后可以看病，多收挂号费，医院可以赚钱了，医院利用高新技术高于成本定价以及药品加成，钱赚得越来越多，就越来越多的问题出来了。

　 但也应看到上次改革有其历史的必然性，在存在不足的同时，也取得很多成绩，这段时间我国的医疗机构发展是比较快的时期。这次应该又是一次改革，主要是解决“看病贵”，“看好医生、好医院难的问题”。是更全面的改革，改革的目标更清晰了，要体现卫生事业是具有一定福利性的公益事业性的特点，要让每个老百姓要看得起病，有病看得上病，追求医疗保障的全覆盖。

　 [主持人]： 马老师请说一下结束语吧。

　 [嘉宾马进]： 医疗卫生体制改革问题是一个多元化的问题，要解决健康问题，要大家满意，不能花太多的钱，相对来说比较复杂，要满足所有的目标是一个渐进的过程，随着经济的发展，我们的政府对目前事业的投入会越来越多，保障的水平会越来越高，现在我们已经提出了全民覆盖，那么未来全民覆盖的水平会进一步增加，每个人都要相信未来都能够看得起病，看得好病，那么大家的健康会随着我们医疗卫生体制的改革会越来越好，满意度会越来越高，财政风险也会越来越低。最后祝大家健康、幸福。

　 [主持人]： 谢谢！